Letsels van hoofd en hersenen 
Anatomie 
Herkennen van hoofdletsel 
Classificatie 
Preventie

Terug naar artikelen

Letsels van hoofd en hersenen

Hoofd- en hersenletsels krijgen in de sport steeds meer aandacht sinds men beseft dat hersenletsel niet alleen bij vechtsporten, zoals boksen, ontstaat. Hoofdletsels kunnen in iedere sport voorkomen. Ook een 'veilige' sport als voetbal kan op den duur aanleiding kan geven tot chronisch hersenletsel.
Bij het beschouwen van hoofdletsels in de sport moet onderscheid worden gemaakt in diffuse (algemene) en lokale letsels. Daarnaast kan een onderscheid worden gemaakt in acute en chronische letsels. De sportletsels die de publiciteit halen zijn vaak ernstige, acute letsels, omdat ze forse neurologische beschadiging of een fatale afloop tot gevolg hebben. De chronische letsels kunnen echter op langere termijn een ernstig invaliderend effect op de sporter hebben. Dit brengt veel lijden voor de sporter en zijn omgeving mee en daarnaast hoge financiële lasten voor de maatschappij.
Hoofdletsel in de sport komt vaker voor dan men in het verleden heeft aangenomen. Ofschoon dit letsel in iedere sport kan optreden, is een aantal sporten meer 'hoofdletselgevoelig'. Wanneer een leek denkt aan hersenletsels, dan betreft dit meestal de grove ernstige neurologische letsels die de kranten halen. Deze acuut opgetreden letsels kunnen ernstige handicaps tot gevolg hebben of fataal aflopen. De chronische hersenletsels, die ontstaan door herhaaldelijk oplopen van minimaal hoofdletsel, hebben op de lange duur een chronische achteruitgang tot gevolg van allerlei lichaamsfuncties. Spraak- en geheugenstoornissen, vermindering van de reactiesnelheid, motoriekstoornissen en evenwichtsproblemen zijn daarvan enkele voorbeelden.

Terug naar onderwerpen

Anatomie

De schedel is een begrensde ruimte. Bij schedelletsels heeft dit specifieke consequenties. De schedel is de buitenste bescherming van de hersenen. De hersenen vormen een zacht en week orgaan van ongeveer 1500 gram. De hersenen kunnen grofweg worden onderverdeeld in de grote hersenen, de kleine hersenen en de hersenstam die overgaat in het ruggenmerg.

In de hersenen is een verdeling in witte en grijze stof. De grijze stof bevat de hersencellen, de witte stof bestaat uit de hersenceluitlopers die worden beschermd door myeline (soort omhulsel van bindweefsel). De grijze stof ligt voornamelijk aan de buitenzijde van de hersenen. De witte stof wordt gevormd door bundels zenuwuitlopers en komt meer voor naarmate we dieper in de hersenen komen.
De hersenen liggen in de schedelholte, omringd door drie hersenvliezen waartussen liquor (hersenvocht) loopt. De drie hersenvliezen zijn verschillend van weefselsoort. Het buitenste hersenvlies (de dura) is het harde hersenvlies. In het midden van het hoofd zorgt dit vlies voor een soort schot, waardoor de twee hersenhelften 'op hun plaats' blijven. Zo'n zelfde schot is ook aanwezig tussen de grote en de kleine hersenen. In de schotten liggen bloedreservoirs die aderlijk bloed bevatten.

Het middelste hersenvlies wordt de arachnoidea of het spinnenwebvlies genoemd.
Dit vlies is losmazig en bevat veel uitlopers van bloedvaten. Door scheuring van de bloedvaten op dit niveau ontstaan bloedingen. Het binnenste vlies heet de pia mater en is slecht te onderscheiden van de arachnoidea omdat de laatste zo losmazig is en vele verbindingen met de pia mater heeft.
Openingen in de schedel maken verbindingen tussen de schedelholte en de rest van het lichaam mogelijk. De belangrijkste opening is het achterhoofdsgat.
Andere openingen zijn de oogkas en de openingen, waardoor bloedvaten en hersenzenuwen door de schedel naar binnen en buiten lopen. Door het achterhoofdsgat verlaat het ruggenmerg de schedel en loopt in het ruggenmerg kanaai in de wervelkolom. De vliezen met de liquor vormen ook hier de bescherming van het ruggenmerg. Op alle niveaus verlaten zenuwen het ruggenmerg om hun functie te kunnen uitvoeren in de rest van het lichaam.
Beschadigingen in de schedel of van het schedel bot hebben altijd invloed op de drukverhoudingen in de schedel. Indirect kan dit betekenen dat extra letsel door verplaatsing van weefsel ontstaat. Een bloeding in de schedelholte bijvoorbeeld veroorzaakt niet alleen een letsel op de plaats van de bloeding, maar er ontstaat ook letsel doordat de bloedophoping het hersenweefsel opzij duwt en 'verplettert' tegen de schedelwand.

Terug naar onderwerpen

Herkennen van hoofdletsel

Voor de herkenning is het van essentieel belang dat men de mogelijkheid van een hoofdletsel in de sport onderkent.
Hoofdletsel kan in iedere sport voorkomen. Letsels, waarbij in het dagelijks leven rust wordt genomen omdat men een 'hersenschudding' vermoedt, worden in de sport vaak over het hoofd gezien. Enerzijds omdat prestaties moeten worden geleverd en anderzijds omdat het geringe letsel vaak wordt gebagatelliseerd.
Kleine traumata kunnen zowel tijdens trainingen als tijdens wedstrijden voorkomen. De wedstrijdletsels blijken slechts een klein percentage te zijn van het totale aantal letsels. Spelsituaties worden in trainingen veel geoefend, waardoor ook in trainingen regelmatig hoofdletsels voorkomen. Zoals bij boksen het sparren een oorzaak kan zijn voor ongecontroleerde letsels, zo kan te veel training in koppen bij voetbal een oncontroleerbaar letselmoment zijn.
Klachten als gevolg van letsels die tijdens de training ontstaan worden minstens zo vaak over het hoofd gezien of gebagatelliseerd als kleine letsels die tijdens de wedstrijden ontstaan. De laatste jaren is het, mede door de onderzoeken op neuropsychologisch gebied, duidelijk geworden dat een ophoping van kleine letsels grote gevolgen kan hebben op de lange termijn.
Ernstige neurologische letsels worden tijdens een sportsituatie wél herkend, omdat de speler gewoon niet verder kan.
Bewustzijnsdaling is vaak het eerste symptoom waarop gereageerd moet worden, bijvoorbeeld bij een ernstige knock-out in de boksring of op het sportveld. De speler moet van het veld worden geholpen en is niet meer alert genoeg om te reageren in de wedstrijdsituatie, of hij klaagt over acute hoofdpijn, misselijkheid en duizeligheid. Een andere mogelijkheid is dat direct na het letsel een epileptische aanval optreedt, zonder dat de speler bekend was met epilepsie.
Bij ernstige acute neurologische letsels is altijd advies van een arts of observatie in een ziekenhuis noodzakelijk. Zoals eerder werd beschreven is het niet altijd direct duidelijk hoe groot het letsel is en hoe de ontwikkeling in de uren na het oplopen van het letsel zal zijn.
Een ander letsel waarop men verdacht moet zijn is de verdenking van een breuk in de schedelbotten. Aan een dergelijke fractuur moet men denken wanneer de sporter na een trauma een blauwe plek (alsof hij een bril op heeft) rond de ogen krijgt of vocht verliest uit het oor of de neus. Deze symptomen kunnen het gevolg zijn van een schedelbasisbreuk. Ook bij een blauwe plek achter het oor of bloed achter het trommelvlies moet men verdacht zijn op breuken. Aangezichtsfracturen, zoals kaakfracturen, zijn meestal snel te herkennen.

Terug naar onderwerpen

Classificatie

1 Diffuse letsels
Bij diffuse letsels is sprake van algemene beschadiging. De beschadiging wordt klinisch gediagnosticeerd. Door de duur van de bewusteloosheid en het totale geheugenverlies over de periode rond het ongeval te meten wordt de ernst van het diffuse hersenletsel bepaald.

Indeling van diffuse hoofdletsels.
Parameters van hersenbeschadiging bewusteloosheid geheugenverlies
1 trauma capitis geen geen
2 commotio cerebri 0-15 min. 0-60 min.
3 contusis cerebri >15 min. >60 min.

1. Trauma capitis: Hersenletsel zonder bewusteloosheid, geen geheugenverlies, meestal wel uitwendige verwondingen aan het hoofd. Bij boksers en koppende voetballers lijkt dit het meeste voor te komen. Vaak kunnen sporters na een trauma zich alles herinneren.
2. Commotio cerebri (de klassieke hersenschudding): Bewusteloosheid direct na het letsel, met een maximale duur van vijftien minuten en een geheugenverlies tot maximaal 60 minuten. Hieronder wordt ook de zeer kortdurende KO (knock-out) in de boksring of op het voetbal- of rugbyveld gerekend.
3. Contusio cerebri (ernstig algemeen letsel): Eigenlijk is dit een onjuiste benaming omdat een contusie wijst op een lokale stoornis. Men gebruikt deze term toch bij ernstige hersenletsels waarbij de bewusteloosheid langer duurt dan vijftien minuten en de geheugenstoornis langer dan 60 minuten.

Vooral bij de eerste twee letsels wordt in de sport nogal eens slordig ingegrepen, zoals we maar al te vaak zien in het veld wanneer een speler 'even van de wereld is'. De speler wordt op de been geholpen en gaat gewoon verder met de wedstrijd.
De tijd die nodig is om het letsel te laten herstellen, zoals bij iedere andere kneuzing, wordt zelden in acht genomen. De ontstane microletsels in de hersenen krijgen niet de kans te herstellen, dat wil zeggen zich tot een minimum te beperken. De voetballer kan later in het spel de nodige extra hersenletsels oplopen, wanneer hij bijvoorbeeld opnieuw kopt.
Herhaald minimaal hersenletsel zal op de lange duur leiden tot een chronisch progressief (verergerend) weefselverval en atrofie (krimpen) van de hersenen.
De symptomen van dit sluipende ziektebeeld werden in 1926 voor het eerst benoemd. Dit ziektebeeld kreeg de naam dementia pugilistica (boksersdementie) of punch drunksyndroom. Dit syndroom kenmerkt zich door verschillende symptomen:
· geheugenstoornissen,
· evenwichtsstoornissen,
· vertraging in denken, beweging en spraak,
· veranderingen in bewegingen zoals een onzekere en houterige motoriek,
· persoonlijkheidsveranderingen,
· vermindering van de reactiesnelheid.
Het klinische syndroom kan theoretisch worden onderverdeeld in drie stadia. Het eerste stadium wordt gekarakteriseerd door geringe coördinatieafwijkingen en emotionele stoornissen. In het tweede stadium worden de psychiatrische afwijkingen duidelijker, zoals achterdocht en depressie. Voorts kan een spraakstoornis optreden en een rusttremor (trillende beweging) van de ledematen. In het derde stadium wordt een totale toename van allerlei neurologische symptomen gezien. De verschillende stadia kunnen in wisselende mate optreden.
In de sportpraktijk wordt deze driedeling vrijwel niet waargenomen. Het syndroom wordt vaak pas duidelijk jaren nadat de sporter met zijn sport is gestopt (gemiddeld zeven tot 35 jaar na een bokserscarrière). Het verband tussen de sport en het chronische letsel wordt dikwijls over het hoofd gezien. Alleen wanneer de persoon in kwestie vertelt dat hij vroeger gebokst heeft, zal eraan worden gedacht.
Door verbetering in de vroege opsporingsmethoden proberen sportmedici en neuropsychologen de gevolgen van het letsel tot een minimum te beperken. Een probleem daarbij is dat veel sporters en trainers/coaches en sportbegeleiders zich niet bewust zijn dat deze letsels ook in hun sport kunnen optreden. Sporten die hoog scoren in onderzoeken over sport en (zwaar) hersenletsel zijn: American footbali, rugby, profboksen, gymnastiek, baseball, worstelen, schoonspringen, hanggliding en paardrijden.

2 Lokale letsels
Bij lokale letsels kan onderscheid worden gemaakt tussen ernstig lokaal hersenweefselletsel (contusie en contracoupcontusie) en bloedingen door scheurtjes in de bloedvaten in de hersenen of tussen de hersenen en de schedel (hersenvliezen). Als voorbeeld voor het letsel mechanisme wordt een bloeding gebruikt. Ook ernstige 'kneuzingen' kunnen door het ontstaan van oedeem (vochtophoping tussen de cellen) hetzelfde letselpatroon geven.
Ernstig letsel ontstaat wanneer in de schedelholte plotseling een groot bloedvat scheurt, bijvoorbeeld bij een roterende (draaiende) beweging. Door de ontstane bloeding en de beperkte ruimte in de schedel wordt weefsel weggedrukt.
De hoge druk drijft het hersenvocht uit de schedel ruimte en de toevoer van bloed via de bloedvaten wordt tegengegaan. De bloedvaten in de schedel worden dichtgedrukt. De schedelinhoud probeert door verplaatsing van weefsel het evenwicht te herstellen. Verplaatsing van weefsel zal onder andere in de richting van het achterhoofdsgat plaatsvinden.
Er ontstaat een inklemming doordat het hersenweefsel tegen de bindweefselschotten wordt gedrukt. Voorts wordt de hersenmassa in de richting van het achterhoofdsgat geperst en de hersenstam, die te breed is voor deze opening, raakt ingeklemd, met als gevolg uitval van de vitale functies met dodelijke afloop.
Bloedingen tussen de vliezen kunnen worden onderverdeeld in subdurale en epidurale bloedingen. Daarnaast kunnen bloedingen in het hersenweefsel ontstaan.

Subdurale bloedingen
Deze ontstaan wanneer de aders, die tussen de hersenen en de bloedreservoirs in het harde hersenvlies lopen, door een draaiende beweging van het hoofd scheuren. Bij een beweging draait de schedel sneller dan het hersenweefsel.
Wanneer de aderen door deze draaiingverschillen worden gestrekt, kunnen ze scheuren. Vervolgens hoopt zich aderlijk bloed op in de ruimte tussen vliezen en hersenen. Afhankelijk van de mate van de scheuring zullen de symptomen sneller of langzamer ontstaan. Wanneer er tevens een kneuzing van hersenweefsel is, wordt het beeld zeer ernstig. De sporter met dit letsel presenteert zich met een progressief verslechterend ziektebeeld, waarin hoofdpijn, pupilverschillen, halfzijdige verlammingen en wisselende bewustzijnsveranderingen (meer of minder suf zijn en slecht wekbaar) voorkomen. Dit beeld kan zich in de loop van dagen ontwikkelen.

Epidurale bloeding
Deze ontstaat wanneer in plaats van een ader een slagader scheurt. Dit veroorzaakt een snelle druktoename in de hersenen en symptomen van neurologische uitval. De sporter kan na het hersenletsel aanvankelijk redelijk reageren. Na een interval zonder symptomen verslechtert hij plotseling met klachten van hoofdpijn, pupilveranderingen, verlammingsverschijnselen en bewustzijnsdaling. Bij dit ziektebeeld moet op korte termijn neurochirurgisch worden ingegrepen, omdat de sporter in onmiddellijk levensgevaar verkeert. 

Bloedingen in de hersenen
Ook in het hersenweefsel kunnen bloedingen ontstaan, vaak in combinatie met een ernstige kneuzing van de hersenen op een bepaalde plaats. Door een contusie (lokale ernstige kneuzing) kan in het hersenweefsel weefselverval in een bepaald gebied ontstaan. Daarbij komen ook vaak bloedingen en oedeem voor.
Afhankelijk van de plaats in de hersenen kunnen verschillende soorten neurologische afwijkingen ontstaan. Wanneer zo'n kneuzing bijvoorbeeld in het spraakcentrum is gelokaliseerd kunnen spraakstoornissen optreden. De ernstige kneuzingen hebben door hun ruimte-innemende effect hetzelfde letselmechanisme als boven is beschreven voor bloedingen.

Postcommotio-syndroom
Postcommotio-syndroom houdt in klachten na licht schedelletsel. Veel patiënten klagen na licht hersen- of schedelletsel over hoofdpijn, duizeligheid, snel geïrriteerd zijn, verminderd geheugen, niet in staat zijn zich te concentreren en moeheid. Meestal is er bij het neurologisch onderzoek sprake van minieme letsels en vindt men geen afwijkingen. Bij neuropsychologische tests blijken er echter subtiele cognitieve (kennende functies) afwijkingen aanwezig te zijn. De duur van de symptomen is van verschillende factoren afhankelijk. Omdat de symptomen kunnen ontstaan bij zeer lichte hersenletsels wordt het verband tussen het letsel en de klacht bij sporters vaak niet gelegd. Toch geven de symptomen aan dat er meer aan de hand is dan in de sportsituatie werd ingeschat.

Terug naar onderwerpen

Preventie

De eerste en belangrijkste preventieve maatregel is een attitudeverandering in de sport ten aanzien van hoofdletsel.
Hersenletsel wordt als een ernstig en eigenlijk als een onaanvaardbaar letsel ervaren. Wat men ook aan kritiek op het boksen mag hebben, boksen is nog steeds een van de weinige sporten waarin de aspiranten al wordt geleerd dat sportbeoefening hoofdletsel kan veroorzaken. Aspiranten (twaalf- tot veertien jarigen) leren dat ze niet op het hoofd van hun medesporter mogen stoten. Ze leren ook waarom.
Voetbal wordt als een 'veilige' sport beschouwd, zeker wat betreft hersenletsel.
Geen enkele jeugdspeler in het voetbal leert echter dat koppen niet goed is voor het hoofd. Nog té vaak is de attitude op de voetbaltraining dat jongens niet mogen zeuren over een beetje pijn.
Preventie is afhankelijk van erkenning dat het letsel mogelijk is. Men is niet gebaat bij ontkenning.
Preventie van hersenletsel kan verder als volgt worden onderverdeeld.

1 Verandering van trainingsmethode
Dit betekent dat de trainer zich bewust is van het mogelijk ontstaan van letsel, en in zijn trainingen geen spelsituaties aanbiedt, waardoor hersenletsel kan ontstaan.

2 Sportsituatie veiliger maken
Door de omgeving en het materiaal kritisch te bekijken, en door een betere attitude van begeleiders, artsen en scheidsrechters tijdens de wedstrijd wordt de sportsituatie veiliger gemaakt.
Het veiliger maken van de sportsituatie is mogelijk door kritisch te blijven kijken naar de sport, het materiaal en de sportomgeving. Tijdens toernooien om de wereld- en olympische kampioenschappen boksen is sedert enkele jaren het gebruik van een hoofd kap verplicht. Deze hoofdkap werd mede ontwikkeld om letsel van de weke delen op het hoofd tegen te gaan. Inmiddels blijkt het percentage knock-outs tijdens deze toernooien teruggelopen te zijn van 3% naar 1%. De hoofdkap werd ingevoerd omdat men een manier zocht de hoofdletsels bij boksen te verminderen. In de afgelopen tien jaar werd steeds vaker aangenomen dat de kap geen invloed had op het hersenletsel, maar wel op de beschadigingen van het aangezicht, zoals wenkbrauw-, oog- en kaakblessures. Inmiddels wordt door bovengenoemde observaties duidelijk dat niet alleen het aantal wekedelen letsels afneemt, maar ook het percentage knock-outs.

3 Reglementaire afspraken over rustperiode na een letsel
Reglementair vastleggen hoe lang de rustperiode is voor een speler na hersenletsel is belangrijk. In ieder geval worden dan de momenten waarop letsels ontstaan tijdens de wedstrijden - en bij consciëntieuze trainers ook tijdens de trainingen - bewaakt. Zeker bij minimale letsels bestaat de neiging het topsportbelang te laten prevaleren boven de gezondheid van de sporter. Wanneer financiële en/of club- of landsbelangen in het geding zijn, moeten de medische bepalingen gereglementeerd zijn.
Boksen is de enige sport, waarin reglementair is vastgesteld hoe lang de rustperiode na het oplopen van hoofdletsel moet zijn. De reglementen over startverbod na hoofdletsel staan in Europa momenteel ter discussie. Door recente onderzoekresultaten wordt de lengte van de startverbodperiode in twijfel getrokken. Er moet uitgebreider onderzoek volgen alvorens de regels kunnen worden aangepast.
In bepaalde staten in de Verenigde Staten wordt ook bij American football een startverbod geadviseerd door sportneurologen. Bij hersenletsel wordt een rustperiode van een maand geadviseerd. Hij gaat daarbij uit van een letsel waarbij kortdurende bewusteloosheid is opgetreden. Dat kan al een lichte knockout zijn, of een harde kopbal of elleboogstoot. Ook in de Verenigde Staten zijn geen andere sporten bekend met reglementen waarin de lengte van de startverboden wordt aangegeven.

4 Regelmatige screening van hersenfuncties
Er wordt gepleit voor regelmatig screenen van hersenfuncties bij sporten waarbij hersenletsel moeilijk te vermijden is, zoals boksen, vechtsporten, voetbal, rugby en ijshockey.
Regelmatige controle van de hersenfuncties door standaardonderzoek is een methode om een vinger aan de pols te houden bij 'gevaarlijke sporten'. Zeker wanneer nog niet duidelijk is wat de totale omvang van het hersenletselprobleem is, lijkt het meer theoretisch dan praktisch allerlei maatregelen te nemen ter voorkoming van hersenletsel. Momenteel is het weinig realistisch bij het boksen het stoten op het hoofd van de tegenstander te verbieden. Eveneens is het bij voetbal niet realistisch een profvoetballer een startverbod van een maand op te leggen na een stevige kopbal waarvan de sporter 'dizzy' is geworden. Onderzoek dat regelmatig wordt verricht geeft in ieder geval enige indruk over het stabiel blijven of achteruitgaan van de hersenfuncties.
Vergelijking van de verschillende methoden maakt duidelijk dat de neuropsychologische tests het gevoeligste zijn. Regelmatige controle door middel van neuropsychologische tests lijkt momenteel het snelste aanwijzingen te geven voor chronisch progressief hersenletsel. Andere onderzoeken kunnen bij bepaalde klachten nodig zijn. Bij verdenking op een hersenbloeding is bijvoorbeeld een CT-scan aangewezen.

Terug naar onderwerpen