Aanmelden praktijk sportfysiotherapeut

Snel herstel met onze oefeningen
Trainingsprogramma’s op maat
Betrouwbare informatie van de sportzorgprofessional

Aanmelden praktijk sportfysiotherapeut

Vul onderstaand formulier zo volledig mogelijk in om een praktijk met één of meerdere sportfysiotherapeuten aan te melden.
Wilt u meerdere praktijken aanmelden? Vul dan het formulier meerdere malen in.

De kosten voor opname van de praktijk op Sportzorg.nl zijn € 500,- per jaar. In overleg met het bestuur van de NVFS en VSG is besloten dat voor leden van de NVFS de jaarlijkse bijdrage € 250,- zal bedragen. Elke sportfysiotherapeut of praktijk extra bedraagt € 75,-. De vermelding geldt t/m 31 december 2018.

Wilt u de aansluiting beëindigen dan dient u dit te doen voor 1 december 2018 door een e-mail te sturen aan info@sportzorg.nl.

Naam praktijk

Adres

Postcode

Plaats

Website

E-mail

Telefoonnummer

Naam sportfysiotherapeut 1

Naam sportfysiotherapeut 2

Naam sportfysiotherapeut 3

Naam sportfysiotherapeut 4

Naam sportfysiotherapeut 5

Graag factuur lidmaatschapsgeld NVFS uploaden als bewijs van lidmaatschap

Gegevens t.b.v. automatische incasso

Betreft: Kosten aan de Vereniging voor Sportgeneeskunde (VSG) voor opname op Sportzorg.nl

Via dit formulier machtigt ondergetekende de VSG om jaarlijks het benodigde bedrag voor opname op Sportzorg.nl

Doorlopende SEPA-machtiging

Vereniging voor Sportgeneeskunde (Prof. Bronkhorstlaan 10, 3723 MB, Bilthoven)

Incassant ID: NL41ZZZ404086100000

Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan de Vereniging voor Sportgeneeskunde om jaarlijks het bovenstaand genoemde bedrag van uw bankrekening af te schrijven met het kenmerk “Opname (praktijknaam) op Sportzorg.nl (datum)

Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.

IBAN

Rekeninghouder

Wilt u een factuur ontvangen?

Nee

Akkoord